Nazwa osoby/placówki zgłaszającej

Adres osoby/placówki zgłaszającej

Ulica

Nr lokalu

Kod pocztowy

Miejscowość

Dane osoby/placówki zgłaszającej

* Numer ewidencyjny

* NIP

REGON

* Telefon

E-mail

Dane zgłaszanego urządzenia

Producent

* Typ

* Numer seryjny

Opis usterki

Uwagi